Huidige gegevens:
Voorletters en naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
Huidig verzekerd kenteken *
De polis dient als volgt gewijzigd te worden:
Te wijzigen per
-
-
Huidig motorvoertuig per dezelfde datum verkocht
Ja
Nee
Merk motorvoertuig
Type
Kenteken
Gewicht
kg
Laadvermogen
kg
(alleen voor bestel- en vrachtauto's)
Meldcode
Bouwjaar
Brandstof
Benzine
Diesel
LPG
Hybride
Oorspronkelijke nieuwprijs
Achteraf toegevoegde accessoires
Dagwaarde
Voorzien van alarm
Ja
Nee
Alarm klasse
Aantal km per jaar
12000
15000
20000
25000
30000
onbeperkt
Kilometerstand
Gewenste dekking
WA
WA-extra
All-risk
Aangevuld met
Verhaalsbijstand
Rechtsbijstand
Ongevallen inzittenden
Schade inzittenden
No claim bescherming
Aanvullingen ongewijzigd
Pechhulp
Opmerkingen
